Hoofdstukken Pagina’s

[ Inleiding Voeding van ouderen
[ Ondervoeding in de dagelijkse praktijk
van het verzorgingshuis.
[ Eigen ervaringen
[ Rol van de verzorgende
[ Conclusie
[ Literatuurlijst








Inleiding



Ik heb voor ondervoeding gekozen, omdat ik dit in de praktijk van dichtbij meegemaakt heb. Bij ondervoeding denk je meestal in de eerste plaats aan Afrika, oedeembuikjes en voedselschaarste. Wel vaak in de media, maar toch ver weg. Hier in het rijke Nederland komt dat toch niet meer voor, dacht ik. Toch komt het voor.
Vaak in verzorg- verpleeghuizen en ook wel de thuiszorg. Veel onderzoeken zijn hier dan ook al over
geweest. Ondervoeding is een ernstig
persoonlijk probleem. Ondervoeding van
ouderen en chronisch zieken blijkt ook
een grote kostenpost te zijn, en de groep
ouderen en chronisch zieken wordt
alleen maar groter. Daarom alleen al
gezien verdient goede gezonde voeding
dan ook alle aandacht. Een echte
oplossing bestaat niet! Extra aandacht
voor dit probleem kan dan ook geen kwaad. Mijn vraagstelling voor dit probleem: Wat houd ondervoeding nu precies in voor ouderen?

Mijn doelstelling voor dit probleem is als volgt: Ik wil graag kunnen uitleggen aan collega’s wat ondervoeding nu precies inhoud en hoe snel dit kan voorkomen in het dagelijks leven en vooral ook op een afdeling in een verzorg- verpleeghuis.


Wat is Ondervoeding??


Letterlijk betekent ondervoeding: een lichamelijke toestand, voortkomend uit een tekort aan voedingsstoffen, waarbij sprake is van een verminderde biologische functie en gewichtsverlies.
Bij een langdurige verstoring van het evenwicht tussen inname van energie en voedingsstoffen enerzijds, en de behoefte en/of verlies aan energie en voedingsstoffen anderzijds is er sprake van ondervoeding.

Verschillende vormen van ondervoeding
Ondervoeding kent verschillende vormen. Dit zijn: - chronische vorm,
- een acute vorm,
- een mengvorm.

-De chronische vorm ontstaat als gevolg van een langdurig tekort aan energie en eiwit door verminderde voedselopname, of door een verhoogde voedingsbehoefte. Ouderen eten vaak eenzijdig of te weinig. Hoewel ze lichamelijk minder actief zijn, en hun energiebehoefte afneemt, is de behoefte aan eiwitten, vitamines en mineralen niet afgenomen. Bij te weinig opname van voedsel schakelt het lichaam over op het aanspreken van reserves. Chronisch zieken hebben vanwege de ziekte altijd meer voedingsstoffen nodig. Zij hebben die eiwitten, vitamines enz nodig om voldoende te herstellen. Ondervoeding zoals we die in de derde wereld zien, is ook een chronische vorm, waarbij door een langdurig te klein voedselaanbod de vetreserves en ook de eiwitreserves in de spieren worden aangesproken.
-Acute ondervoeding ontwikkelt zich in een korte periode, als gevolg van een acute ziekte, zoals een flinke griep, of een grote operatie, waarbij de patiënt in korte tijd grote hoeveelheden eiwit verliest, zelfs als er wel goed wordt gegeten. Ook na bijvoorbeeld een eenvoudig columnfractuur, waardoor de patiënt ineens de moed verliest, of erg in de war is kan het gevolg een depressieve toestand zijn waarin de patiënt geen zin meer heeft in eten.
-Een mengvorm ontstaat bij iemand die een ziekte krijgt, of een operatie moet ondergaan en die al een wankel voedingsevenwicht heeft, bijvoorbeeld door een chronische ziekte.

Oorzaken van ondervoeding
Ondervoeding kent drie oorzaken en combinaties daarvan.

-Verminderde voedselinname. Dit kan komen door (een combinatie van) verminderde energiebehoefte, ziekte, delier, sociale isolatie, depressie, kauw- en slikproblemen, verlamming, apraxie, hulpbehoevendheid, verdriet, platliggen, obstipatie, veranderde geur en smaakwaarneming, eetlustremmende effecten van medicatie, nuchter zijn voor onderzoek of operatie, in combinatie met de dagen na een operatie. (twee dagen kan genoeg zijn) De opname van o.a. vitamine D, wat wordt aangemaakt onder invloed van zonlicht, is beperkt omdat ouderen steeds minder naar buiten gaan.

-Verhoogde voedingsbehoefte. Dit is het geval bij ernstige acute of chronische ziekten als COPD, reuma CA, chronische hartziekten, dementie (met verhoogde lichaamsactiviteit) en infectieziekten, en ook bij koorts, griep, infecties, ernstige open wonden en decubitus.
-Abnormale verliezen aan voedingsstoffen. Deze kunnen ontstaan door hevig braken, groot bloedverlies, stofwisselingsproblemen (te weinig opname of te snelle passage in de darmen), chronische diaree, of stoma met veel uitscheiding, gezwelvorming, brandwonden en decubitus.
Medicijnen kunnen een negatieve invloed hebben op de eetlust, op de stofwisseling, en ook op opname van bepaalde voedingsstoffen.

Gevolgen van ondervoeding (en in die zin ook complicaties)
- Verslechtering van het algemeen welzijn.
- Veranderend gedrag; depressie, apathie. Deze kunnen zowel oorzaak als gevolg zijn, het is niet altijd gemakkelijk om het verschil te herkennen.
- Afname van het lichaamsgewicht, en dus van reserves.
- Verminderde spierkracht door spierafbraak, (ook de hart en longspieren) men wordt inactieve, pompkracht van het hart verminderd.
- Daling van de weerstand tegen infecties. (het daardoor vaker voorkomen van b.v. blaasontsteking, en ziekenhuisinfecties)
- Verminderde conditie van de huid, met risico op letsel en decubitus, en trage wondgenezing
Een goede voedingstoestand heeft positieve invloed op de conditie van de huid, en de vetlaag onder de huid, en zal dus preventief werken. Bij de behandeling van decubitus is goede voeding met name van belang voor de wondgenezing, de vorming van een sterke wondkorst, en de bloedcirculatie. Via de wond verliest de cliënt veel eiwit, dit moet met goede voeding worden aangevuld. Een slechte voedingstoestand werkt ook negatief op de algemene weerstand tegen infecties. De kans op infectie via een open wond is toch al groot.
- Veranderende darmflora, verslechterende werking van de darmen, verminderde absorptie van voedingsstoffen. Dit kan ook invloed hebben op het uitscheidingspatroon, en obstipatie of juist diaree veroorzaken.
- Minder bestand tegen de effecten van therapie, zoals radio- of chemotherapie.
- Langer ziek zijn, langere verpleegduur, hogere verpleegkosten.


De voedingsbehoefte van ouderen

Om te kunnen bepalen wat een optimale voeding is moeten we eerst weten wat gezonde ouderen eigenlijk nodig hebben. Voor de gemiddelde oudere (die niet bestaat) zijn er de richtlijnen van bijvoorbeeld het Voorlichtingsbureau voor de voeding. (zie de eerstvolgende tabel) Deze geeft slechts een zeer globaal advies.
De tabel is gebaseerd o de overbekende schijf van vier (vroeger 5) die al generaties lang als basis heeft gediend voor gezond eten. Het biedt namelijk genoeg ruimte voor individuele wensen maar is toch een goed handvat. Het blijft echter altijd de cliënt zelf die bepaalt wat er uiteindelijk wordt gegeten. Bij ouderen in de thuissituatie wordt er nogal eens eenzijdig gegeten, doordat men geen zin meer heeft om alleen voor zichzelf te koken, of genoegen neemt met enkele malen per week een maaltijd van tafeltje dek je, en een prakje uit de koelkast, niet op wat er uiteindelijk wordt gegeten.


In het algemeen wordt vaak gedacht dat ouderen minder voedsel nodig hebben. Dit is echter maar zeer ten dele waar, ouderen hebben weliswaar minder energie (calorieën) nodig, omdat ze minder bewegen, mar de eiwit- vitamine- en mineralenbehoefte blijft hetzelfde.

Prof. Dr. H. Sauerwein, hoogleraar energiemetabolisme in het AMC zegt hierover:
“Wat dit betreft wordt door nagenoeg iedereen het zwaartepunt gelegd op de inname van voldoende calorieën. Ik leg liever de nadruk op eiwitten. Ons lichaam bestaat globaal namelijk uit drie groepen: water – maar dat laat ik even buiten beschouwing – vetweefsels en organen, die vooral uit eiwitten zijn opgebouwd. De orgaanmassa, verdeeld in spieren en overige organen, bepaalt in feite het functioneren van het lichaam. Bij ondervoede mensen neemt de orgaanmassa en dan vooral de spieren af, waardoor mensen zich slap en ziek gaan voelen. Wanneer de orgaanmassa weer toeneemt, voelen deze mensen zich weer een stuk beter. Helaas heeft ons lichaam in tegenstelling tot vetten geen eiwitvoorraden. Een afname van de orgaanmassa wordt niet snel hersteld, ook niet wanneer iemand grote hoeveelheden extra eiwitten tot zich neemt. Als dat zo zou zijn, konden we allemaal de Tour de France uitfietsen door gewoon meer biefstuk te eten.”

Wetenschappelijk is aangetoond, dat bij een energie-inname lager dan 1500 kcal. het moeilijk, zon niet onmogelijk is voldoende vitaminen en mineralen binnen te krijgen. Het is dus zaak om het vitaminegehalte van voeding zorgvuldig te bewaken.




Meetbaarheid
Ondervoeding, en de mate daarvan is niet gemakkelijk te meten, en niet in centimeters uit te drukken. Technisch gezien ontstaat de bepaling van de voedingstoestand door een combinatie van:
- een algemene beoordeling; gewichtsafname (5% ongewenst gewichtsverlies per maand, of 10% per 6 maanden is een indicatie voor ondervoeding), ‘klinische blik’, risico’s.
- metingen; verhouding lengte/gewicht, huidplooimeting, meting van elektrische geleiding.
- Meting van functies; spierkracht, longfunctie, en een inspanningsonderzoek.
- Biochemische metingen.
Alleen de algemene beoordeling is voor een verzorgende uitvoerbaar, de rest moet worden overgelaten aan deskundigen. Deze precieze bepaling is erg ingewikkeld, kostbaar en vaak niet relevant. Veel belangrijker is te weten hoe en waardoor het ontstaat, en hoe het is te voorkomen..

Niet alleen vitamines
Ondervoeding heeft niet alleen te maken met gezonde uitgebalanceerde voeding in de juiste hoeveelheid. Wat eigenlijk nog meer van belang is, is alles om de maaltijd heen. Eten heeft veel te maken met genieten. Hiervoor bestaat een hele lijst van aandachtspunten.
Het eten moet vooral lekker zijn, lekker ruiken en smaken, - mensen zullen dan meer eten -, rekening houdend met het feit dat bij ouderen het reuk- en smaakvermogen wat minder is geworden.
Een (warme) maaltijd dient er altijd mooi uit te zien, mooi van kleur, en netjes opgediend, ook als de maaltijd gemalen is.
Sommige mensen stellen een keurig gedekte tafel erg op prijs, compleet met servetring b.v. en een glaasje water of wijn.
Vaak vinden mensen het gezellig om samen te eten, en maken van de maaltijd een sociaal gebeuren. Er wordt dan niet te snel gegeten, en onder het motto ‘zien eten doet eten’, eten ze dan vaak meer.
Anderen geven de voorkeur aan alleen eten, rustig, zonder pottenkijkers.
Als mensen hun voedingsgewoontes, en ook het tijdstip van eten, van vroeger thuis kunnen vasthouden zullen ze het beste eten. Van ouderen in een zorgsituatie moeten deze gegevens van vroeger dan ook bekend zijn.
Er moet te allen tijde rustig de tijd zijn om te eten, als men nog zelf kan eten, maar zeker ook als men daarbij geholpen moet worden.


Ondervoeding in de dagelijkse praktijk




De rol van het management
Hier gaat het vooral om beschikbaarheid van mensen en middelen, in de keuken, de verzorging, de winkel, enzovoorts, en de prioriteiten die daarin gesteld worden. Hier wordt dit allemaal uitgezocht.

De rol van de instellingskeuken
De instellingskeuken speelt de grootste rol in he taanbod van voeding voor de cliënten. Hier wordt een maaltijd klaargemaakt met voldoende voedingsstoffen en vitamines. Ook wordt er voor broodmaaltijden gezorgt en bijvoorbeeld pap voor de zieken.

De rol van een diëtist
Het bepalen van de voedingsbehoefte van een specifiek persoon is het werk van een diëtist. Er moet met vele factoren rekening worden gehouden voordat tot een advies kan worden gekomen: (bron: NVD)
[ Verliezen aan energie en voedingsstoffen
[ Eventuele voedingsbeperkingen
[ Het huidige voedingspatroon,
[ De doelstelling van het advies
[ De levensverwachting
[ De wensen van de persoon
[ Zijn mogelijkheden
[ Leeftijd
[ Te volgen therapie
[ Geslacht
[ Lichamelijke activiteit
[ Ziekte
[ De voedingstoestand
[ Mate van ondervoeding

De rol van de huisarts
De huisarts heeft ook vaak de rol van de vreemde ogen, hoewel er natuurlijk van dwingen geen sprake is. Wel heb ik al enige malen ervaren dat er zeker enig ontzag is voor de dokter, en dat zijn advies eerder wordt opgevolgd dan die van de ‘zuster’, want het is natuurlijk wel de dokter.



De rol van de mantelzorg
Vaak kennen de mantelzorgers – de kinderen - hun ‘pappenheimers’ het beste, zij zullen misschien als eerste opmerken dat hun vader of moeder vermagert, minder gaat eten, of alleen het lekkerste eruit pikt. Zij kennen ook de gewoonten van vroeger, en zullen ook in die zin goede observatoren zijn. Deze kennis kan goed gebruikt worden bij het kiezen van een advies of therapie.

De rol van de cliënt zelf
De rol van de cliënt noem ik als laatste, maar niet omdat die het minste belangerijk zou zijn. Integendeel zelfs. Uiteindelijk bepaalt de cliënt zelf of die wel of niet eet, gezond eet, genoeg eet, goed eet.
Oude gewoontes blijven vaak wel bestaan, een zoetekauw blijft een zoetekauw, zoals een roker altijd de behoefte aan een sigaretje blijft houden. Maar mensen, met name oudere mensen kennen doorgaans niet de gevolgen als ze te weinig voedingsstoffen binnen krijgen. Ze lijken het ook niet zo belangrijk te vinden.
Vaak is slecht eten ook een signaal van een onderliggend gevoel. Het betekend vaak opgeven, het niet meer verder willen zo, door een verlieservaring, eenzaamheid, verdriet of depressie. Van slechter eten kan men ook weer depressief worden, en wordt het steeds moeilijker om die cirkel nog te doorbreken. Het is altijd moeilijk om iets te ondernemen als de cliënt dat niet meer wil. Daartegenover is het maar al te waar, dat als de veodingstoestand weer op peil komt, de depressie voorbij kan gaan en echt leven er voor de persoon weer heel anders uit kan zien. Mensen zouden zich hier bewust van moeten zijn. Maar of dat ook zo is moet uit het onderzoek nog blijken.






Eigen ervaringen



Ik heb in de praktijk meerdere voorbeelden van ondervoeding meegemaakt. Hieronder wil ik er een aantal beschrijven.

Mevrouw J. lust erg weinig eten.
Toen ik kwam was er een mevrouw J. die al wel steeds slechter begon te eten. Na een week of 3 at ze alleen nog maar aardapplepuree met applemoes en boter. En zelfs dat at ze nog niet allemaal op. ‘sMorgens awas het alleen een beschuit met een beetje pap. Net zoals ‘savonds alleen kwam er dan een plakje vleeswaren bij. Bij mevrouw J. was het probleem dat mevrouw niets anders wilde. Ze luste erg weinig. Er werd ook weinig aan gedaan.. Achteraf was dat best sneu. Vooral toen ze ook nog eens ziek werd. Wondroos. Toen al at ze helemaal niets meer. Ik heb er wel eens 3 kwartier gezeten om druiven te schillen. Dan at ze er nog maar 6 maar genieten dat ze deed. Aan het eind van mijn stage heb ik samen met mevrouw een keuzemenu samengesteld. Patat, kroket, macaroni enz. Niet erg gezond, maar ze at tenminste wat meer. Daar was wel heel blij om. Nu had ik toch wat voor haar kunnen doen. Nu heb ik pas weer iemand van de afdeling gesproken en die vertelde dat ze al een stuk beter eet en ze er ook al wat beter uitziet. Echt gezond is dit eten zoals ik al zei niet, maar verhongeren op je oude dag is ook niets dus……..

Nieuwe medicijnen
Bij het volgende voorbeeld is er niet echt sprake van “ondervoeding” maar wel slecht eten.
Mevrouw wordt altijd tegen 11 uur half 12 op bed gelegt. Dit komt doordg mevrouw vlug vermoeid is. Hierbij “hangt” mevrouw ook erg in de stoel. Mevrouw geeft dan ook zelf aan vermoeid te zijn. Doordat mevrouw op bed ligt kan mevrouw niet goed zelf eten, dus wordt hierbij geholpen. Mevrouw eet hierbij erg weinig.
Nu heeft mevrouw nieuwe medicatie gekregen (vioxx) Hier reageert mevrouw erg goed op. Het nadeel van dit medicijn was dat mevrouw hier last van de nieren kreeg. Mevrouw blijft nu de gehele dag in de rolstoel zitten zonder aan te geven dat mevrouw vermoeid is. Ook eet mevrouw nu zelf. Wel moet af en toe wat gestimuleerd worden, doordat mevrouw anders het eten vergeet. Nu is alleen de vraag hier of mevrouw dit medicijn kan blijven ontvangen. 4 weken na mijn stage heb ik weer nog iemand van de afdeling gesproken en het ging heel goed met mevrouw, wel krijgt mevrouw kalium voor de nieren.



Meneer A. verslikt zich.
In het volgende praktijkvoorbeeld gaat het om meneer A.
Meneer A. is al voor een aantal jaren dement. Hierdoor is meneer zo ver achteruit gegaan, dat meneer volledig op bed is komen te liggen. Af en toe word meneer uit bed gehaald om even in de stoel bij het raam te zitten. Hier is meneer erg op zijn gemak. Nu is de dementie zover gevorderd dat meneer zich steeds verslikt met het eten en drinken. Hierdoor kreeg meneer steeds minder voedsel binnen. Er is ook nog nutridrink en meer van die producten geprobeerd, maar dat werkte ook niet. Natuurlijk konden we dan overgaan op sondevoeding, mar daar rek je het “leven” alleen maar mee. Dit was dan ook een erg moeilijke beslissing. Voor familie, maar ook voor de verzorgenden.
Voordat deze beslissing genomen moest worden is meneer A. overleden.
Voor meneer was dit toen opgelost, maar het zette mij wel aan het denken. Toch als ik dit nog een keer mee zou maken. Zou ik het wel weer moeilijk vinden, want iedere situatie is anders.


De taak van de verzorgende


De eerste taak van de verzorgende is observerend, signalerend en rapporterend, zeg maar de oren en ogen van de afdeling van cliënt en mantelzorg. Positieve en negatieve reacties vang zij op en koppelt die eventueel door. Ook daar is het haar taak dat het warme eten ook warm aankomt bij de cliënt, dat benodigde hulpmiddelen worden klaargelegd, dat er tijd is om mensen te helpen, dat er een entourage gecreëerd word die de persoon prettig vindt. Zij smeert brood als dat nodig is, maakt fruit klaar, schenkt drinken in, stimuleert tussendoortjes, houd de stoelgang in de gaten, enzovoorts.
Als cliënten veel van het eten op het bord laten liggen, zal dat ook de verzorgende het eerst opvallen, trouwens, ook als het eten in het toilet verdwijnt en het bord schoongewassen terug komt is zij de eerste die dat opmerkt.
De verzorgende geeft vaak voedingsadviezen, b.v. als iemand een griepje heeft, mag die best een dagje wat minder eten, maar niet minder drinken. Ook zal zij mensen vaak aanraden goed te ten. Maar als het gaat om een chronisch zieke, of om een langdurige verandering van het eetpatroon, is al snel meer deskunigheid vereist. De verzorgende heeft bij voedingsproblemen de beschikking over een keur aan maatregelen en aanpassingen. Het aanvragen en verstrekken van pap, de voeding dikker, of dunner (laten) maken, voedzamer, smakelijker, gemakkelijker door te slikken. Daarnaast bestaat er nog een hele reeks van aanvullende producten die de voeding verrijken, aanvullen, of soms helemaal vervangen (zie bijlage 2 A+B) Deze zijn wel erg duur, en worden helaas niet altijd vergoed.




Verhoogd risico
De verzorgende kan beoordelen of er sprake is van een verhoogd risico op ondervoeding, zij kan veranderingen in eetpatroon of gewicht van de cliënt waarnemen.
Hierbij zou zij gebruik kunnen maken van de ‘checklist voedingstoestand’ uitgegeven door de NVD (zie bijlage 3) Uit deze checklist blijkt tevens welke omstandigheden en ziektebeelden een extra risico op een slechte voedingssituatie zijn.
In de stage ben ik de volgende ziektebeelden tegengekomen die een verhoogd risico met zich meebrengen: dementie, depressie, eenzaamheid, hartziekten, niet meer zelf kunnen eten, pijn. Dit betekend dat een verhoogd risico op ondervoeding geldt voor al deze bewoners, voor sommigen dubbel of driedubbel.
In het verzorgingshuis zal het voornamelijk de verzorgende zijn, die een diëtist zal inschakelen. Hiervoor moet de betrokken cliënt goed geobserveerd worden, zo mogelijk moeten ook voedingsgewoonten van vroeger bekend zijn. Als een uitgangsgewicht bekend is kan men controleren of een cliënt is afgevallen.

Als iemand minder is gaan eten is het belangerijk te weten waarom dat gebeurt. Is er b.v. sprake van verdriet of eenzaamheid, is het niet eten een soort vragen van aandacht, of geeft iemand he tgewoon op. Dit zijn allemaal factoren die voor een advies van een diëtist van belang kunnen zijn, maar die niet objectief te meten zijn. Die diëtist is in die zin dus afhankelijk van het oordeel van de verzorgster. Anderzijds kan het ook gebeuren dat een diëtist een soort deskundig overwicht heeft op een cliënt. Hierdoor kan het soms gebeuren dat een advies van deze ‘deskundige’ beter wordt opgevolgd als hetzelfde advies van een verzorgster (vreemde ogen doen soms wonderen)




Conclusie


De hele zorg heeft momenteel veel aandacht, en vooral doordat het aantal ouderen zo erg groeit en de kosten hierdoor stijgen is er zoveel belangstelling. In de boeken en op internet is veel te vinden over ondervoeding bij ouderen. Het is dus een actueel onderwerp.
Hierdoor vond ik het erg interessant om dit allemaal uit te zoeken. Ook denk ik dat andere verzorgsters hier wel wat aan zullen hebben. Je kunt lezen waar je op moet leten om ondervoeding te constateren. Natuurlijk moet er altijd ook een arts aan te pas komen, maar wij zien het toch het eerst doordat we zoveel met de ouderen te maken hebben.
Ook heb ik nog een paar ideeen waardoor er minder gauw ondervoeding zou ontstaan:
[ Er dient van cliënten een voedingsanamnese te worden gemaakt met informatie over de gewichts- en voedingsgeschiedenis en over gewoonten en wensen.
[ Er zou op de menulijst veel te kiezen meoten zijn en dan niet alleen in groente en vlees, maar ook in voor- en nagerecht en fruit, zodat de kans nog groter wordt dat mensen kunne kiezen wat ze lekker vinden, en zo beter eten. Meer keuze in het menu leid dus tot beter eten.
[ Het zou ook goed kunnen dat er wat meer planmatig naar het eten van cliënten wordt gekeken, zodat duidelijk wordt wanneer iemand ‘slecht’ eet.
[ Het zou ook fijn zijn dat dat voedingsbeleid dan ook vastgelegd word, zodat er voor iedereen duidelijk is wanneer er moet worden ingegrepen.
[ Alle publiciteit over voeding enondervoeding dient ook de ouderen zelf te bereiken. Zij dienen meer kennis te hebben over hun voedingsgewoonten in relatie tot hun gezondheid, en hun eigen verantwoordelijkheid daarin.


Stellingen
[ De voedingssituatie van cliënten kan door een centrale aanpak worden verbeterd.
[ In de totale voedingszorg is de verzorging de spil waar alles om draait.
[ Er bestaat maar een soort voeding: optimale voeding
[ Voor optimale voedingszorg is het belangrijk dat er gegevens over voeding en voedingsgewoonten uit het verleden vastgelegd zijn.
[ Meer keuze in het menu zal leiden tot beter eten.



Literatuurlijst

De volgende boeken heb ik gebruikt voor mijn werkstuk:

[ Zorg voor de huishouding voor verzorgenden (202)


De volgende websites heb ik gebruikt voor mijn werkstuk:

[ De NVD, De Nederlandse Vereniging van Diëtisten
[ Nutricia
[ Voedingscentrum
[ Tijdschrift voor Verzorgenden
[ Verpleegkunde Nieuws
[ Gezondheidslijn