Werkstuk: De blaas
Incontinentie wordt veelal beschouwd als het ongewild verlies van urine, maar ook het ongewild verlies van ontlasting noemt men incontinentie. Het grootste probleem bij dit verschijnsel is het persoonlijke verzorgings- en sociale probleem dat het met zich meebrengt.
• 15 tot 30% van de ouderen in de bevolking
• 50% van de ge?nstitutionaliseerde ouderen
• volksgezondheidsprobleem
– sociaal isolement
– schaamte
– zelfredzaamheid
– medische verwikkelingen
Innervatie
A: parasympathisch: blaas contractie (cholinerg)
B,C,D: sympathisch: blaas relaxatie (b) / hals contractie(a)
E: n. Pudendus (somatisch): contractie externe sfincter
De blaas staat voornamelijk onder invloed van het parasympathisch zenuwstelsel,de proximale urethra van het sympathisch zenuwstelsel en de distale urethra en bekkenbodem van het somatisch zenuwstelsel (nervus pudendus). Tijdens de vullingsfase: min. activiteit m.detrusor (spierlaag in de blaaswand),tonische activiteit urethra en een rusttonis van de bekkenbodem. Overschrijden bep. druk in blaas mictie reflex (relaxatie bekkenbodem en urethra dan detrusorcontractie) Verder bevat de blaaswand nog oestrogene receptoren
Stressincontinentie (inspanningsincontinentie)
Stressincontinentie wil zeggen dat je ongewild urine verliest bij plotselinge drukverhoging in het abdomen, bijvoorbeeld wanneer je opstaat, bukt, tilt, hoest, lacht of sport. De druk op de blaas is dan verhoogd, en de sluitspier van de blaas kan dit niet voldoende opvangen. Er komt dan wat urine uit de blaas. Belangrijkste vorm bij mensen < 75 jaar
Deze vorm van incontinentie hangt vaak samen met verzwakte bekkenbodemspieren, bijvoorbeeld als gevolg van overgewicht, na een bevalling of na een buikoperatie. Bij vrouwen kan een tekort aan oestrogenen (vrouwelijke hormonen) ervoor zorgen dat de sluitspieren van de blaas minder goed werken. Dit komt vooral voor na de overgang. Ook een verzakking van de baarmoeder(prolaps) is een mogelijke oorzaak van stressincontinentie.
Er zijn verschillende manieren om stressincontinentie te behandelen. In eerste instantie is de behandeling meestal gericht op het verstevigen van de bekkenbodem. Dit kan met behulp van fysiotherapie, oefentherapie, of elektrostimulatie
Wanneer de stressincontinentie een gevolg is van een tekort aan oestrogenen (vrouwelijke hormonen) kan een behandeling met oestrogenen (hormoontherapie) zinvol zijn.
Bij een baarmoederverzakking is het plaatsen van een pessarium (ring) vaak de eerste behandelmethode.
Wanneer deze behandelingen voor niet geschikt zijn of niet voldoende resultaat hebben, is een operatie een goed alternatief.
Urge-incontinentie (Aandrangincontinentie)
• Bij aandrang urine niet op kunnen houden
• Belangrijkste vorm bij mensen >75 jaar
• Vaak verband met neurologische aandoeningen. Bijv. CVA, M. Parkinson, dementie (detrusor hyperreflexie)
• Ook zonder neurologische aandoening (detrusor instabiliteit)
De aandrang gaat gepaard met een samentrekking van de blaasspier.
Aandrangincontinentie kan lichamelijke of psychische oorzaken hebben. Een lichamelijke oorzaak is een ontsteking van de blaas of de urineleider. Hierdoor ontstaat een overprikkeling van de gevoelszenuwen. Het gevolg is dat je steeds aandrang voelt om naar het toilet te gaan. Urineverlies gaat in kleine beetjes en de urinelozing kan pijnlijk zijn.
Bij een verstoord evenwicht tussen de blaas en het afsluitmechanisme kan incontinentie optreden doordat de blaas onwillekeurig samenknijpt. Dit wordt ook wel een onstabiele blaas genoemd. De blaascapaciteit is klein en er is urineverlies bij verhoogde buikdruk.
De behandeling van aandrangincontinentie is afhankelijk van de oorzaak. Wanneer de aandrangincontinentie wordt veroorzaakt door een infectie zoals blaasontsteking, wordt er over het algemeen behandeld met medicijnen.
Bij incontinentie als gevolg van een chronische blaasinfectie wordt blaastraining toegepast. Een verstoord evenwicht tussen blaas en afsluitmechanisme wordt meestal behandeld met anti-cholinerge farmaca
Overflow incontinentie (druppelincontinentie)
Druppelincontinentie is het ongewild druppelsgewijs verlies van urine. De maximaal gevulde blaas kan zich door een storing niet op de normale wijze legen. Er ontstaat dan een 'overloopblaas'.
Een veel voorkomende oorzaak is een obstructie (hindernis) van de urinebuis, bijvoorbeeld ten gevolge van een vergrote prostaat, een niersteen of een tumor. De urine kan door de obstructie niet meer goed worden afgevoerd. De blaas raakt overvol en gaat bij geringe verhoging van de buikdruk overlopen.
Druppelincontinentie kan ook veroorzaakt worden door een aangeboren afwijking (bijvoorbeeld een urineleider die rechtstreeks in de urinebuis uitmondt). Aandoeningen van het zenuwstelsel zoals multiple sclerose of spina bifida kunnen eveneens druppelincontinentie tot gevolg hebben.
Druppelincontinentie gaat vaak samen met een sterke aandrang om te plassen en onwillekeurige samentrekkingen van de blaas (blaascontracties).
De behandeling van druppelincontinentie hangt samen met de oorzaak ervan. Bij druppelincontinentie veroorzaakt door een aangeboren afwijking is operatief ingrijpen meestal de enige juiste behandeling. Ook druppelincontinentie veroorzaakt door bijvoorbeeld een vergrote prostaat of poliepen, wordt door middel van een operatie verholpen.
Functionele incontinentie (reversibele incontinentie)
D Delier
I Infectie
A Atrofische urethritis / vaginitis
P Pharmaca
P Psychologisch (depressie)
E Excessieve diurese
R Restricted mobility
S Stool impaction
Zoals de naam al zegt zijn de door deze oorzaken veroorzaakte incontinentie van voorbijgaande aard
Autonomie:
Respect voor de autonomie van de pati?nt
Pati?nt wordt beschouwd als iemand die zichzelf bepaalt en dus zelf aangeeft welke medisch handelen hij wenst en zinvol acht. Je moet dus als arts rekening houden met wat de pati?nt wil. Maar dit zorgt dus wel voor spanningen tussen de autonomie van de pati?nt en de hyppocratische grondbeginselen van de arts. De invloed op de kwaliteit van leven is belangrijk bij het nemen van een besluit:. Uitgangspunt voor kwaliteit van leven is de subjectieve waardering van de pati?nt. De pati?nt moet dus zelf bepalen of zijn leven de moeite waard is. En als hij daartoe niet in staat is (dementie,coma) moet een naaste, die de wensen van de pati?nt goed kent, hierover beslissen(proxy consent). Bij autonomie zijn drie aspecten van belang
Vrijwilligheid: moet geen sprake van dwang zijn
Authenticiteit: is geen sprake van een besluit volgens de overtuiging van anderen
Doelbewuste overweging: besluit wordt genomen op basis van een redelijke overweging van de alternatieven. Dus uitleg geven over alternatieven met voor en na delen.
Wilsbekwaamheid is een gradueel begrip. Iemand is nooit direct in alle opzichten totaal wilsonbekwaam. Zelfs verstandelijk gehandicapten hebben nog wel inzicht in hun eigen situatie. Maar zwaarder de gevolgen zijn voor de pati?nt hoe sterker moeten de eisen zijn voor de wilsbekwaamheid van de pati?nt. Bij het kiezen bv tussen chemotherapie of een chirurgische ingreep moet de pati?nt wel een weloverwogen keuze kunnen maken. In dit geval gaat het maar om een kleine ingreep waar niet leven of dood van afhangt dus ookal is de vrouw iets verward.
De pati?nt in deze casus kan zich bv.... voelen door het krijgen van een katheter
Uitleggen: Alternatieven/voor-nadelen
Katheter:
Voordelen: Nadelen:
Geen urineverlies meer Vergrote kans op infecties
Gemakkelijk voor de verpleging Kan pijnlijk zijn bij vervanging
Goedkoop Deel van je zelfredzaamheid kwijt
Schoon:geen contact van urine met de huid
Alternatieven:
• Opvangmateriaal:
– matjes
– verbanden
– luiers
– condoomcatheter
• gewoonten veranderen
• blaastraining
• 15 tot 30% van de ouderen in de bevolking
• 50% van de ge?nstitutionaliseerde ouderen
• volksgezondheidsprobleem
– sociaal isolement
– schaamte
– zelfredzaamheid
– medische verwikkelingen
Innervatie
A: parasympathisch: blaas contractie (cholinerg)
B,C,D: sympathisch: blaas relaxatie (b) / hals contractie(a)
E: n. Pudendus (somatisch): contractie externe sfincter
De blaas staat voornamelijk onder invloed van het parasympathisch zenuwstelsel,de proximale urethra van het sympathisch zenuwstelsel en de distale urethra en bekkenbodem van het somatisch zenuwstelsel (nervus pudendus). Tijdens de vullingsfase: min. activiteit m.detrusor (spierlaag in de blaaswand),tonische activiteit urethra en een rusttonis van de bekkenbodem. Overschrijden bep. druk in blaas mictie reflex (relaxatie bekkenbodem en urethra dan detrusorcontractie) Verder bevat de blaaswand nog oestrogene receptoren
Stressincontinentie (inspanningsincontinentie)
Stressincontinentie wil zeggen dat je ongewild urine verliest bij plotselinge drukverhoging in het abdomen, bijvoorbeeld wanneer je opstaat, bukt, tilt, hoest, lacht of sport. De druk op de blaas is dan verhoogd, en de sluitspier van de blaas kan dit niet voldoende opvangen. Er komt dan wat urine uit de blaas. Belangrijkste vorm bij mensen < 75 jaar
Deze vorm van incontinentie hangt vaak samen met verzwakte bekkenbodemspieren, bijvoorbeeld als gevolg van overgewicht, na een bevalling of na een buikoperatie. Bij vrouwen kan een tekort aan oestrogenen (vrouwelijke hormonen) ervoor zorgen dat de sluitspieren van de blaas minder goed werken. Dit komt vooral voor na de overgang. Ook een verzakking van de baarmoeder(prolaps) is een mogelijke oorzaak van stressincontinentie.
Er zijn verschillende manieren om stressincontinentie te behandelen. In eerste instantie is de behandeling meestal gericht op het verstevigen van de bekkenbodem. Dit kan met behulp van fysiotherapie, oefentherapie, of elektrostimulatie
Wanneer de stressincontinentie een gevolg is van een tekort aan oestrogenen (vrouwelijke hormonen) kan een behandeling met oestrogenen (hormoontherapie) zinvol zijn.
Bij een baarmoederverzakking is het plaatsen van een pessarium (ring) vaak de eerste behandelmethode.
Wanneer deze behandelingen voor niet geschikt zijn of niet voldoende resultaat hebben, is een operatie een goed alternatief.
Urge-incontinentie (Aandrangincontinentie)
• Bij aandrang urine niet op kunnen houden
• Belangrijkste vorm bij mensen >75 jaar
• Vaak verband met neurologische aandoeningen. Bijv. CVA, M. Parkinson, dementie (detrusor hyperreflexie)
• Ook zonder neurologische aandoening (detrusor instabiliteit)
De aandrang gaat gepaard met een samentrekking van de blaasspier.
Aandrangincontinentie kan lichamelijke of psychische oorzaken hebben. Een lichamelijke oorzaak is een ontsteking van de blaas of de urineleider. Hierdoor ontstaat een overprikkeling van de gevoelszenuwen. Het gevolg is dat je steeds aandrang voelt om naar het toilet te gaan. Urineverlies gaat in kleine beetjes en de urinelozing kan pijnlijk zijn.
Bij een verstoord evenwicht tussen de blaas en het afsluitmechanisme kan incontinentie optreden doordat de blaas onwillekeurig samenknijpt. Dit wordt ook wel een onstabiele blaas genoemd. De blaascapaciteit is klein en er is urineverlies bij verhoogde buikdruk.
De behandeling van aandrangincontinentie is afhankelijk van de oorzaak. Wanneer de aandrangincontinentie wordt veroorzaakt door een infectie zoals blaasontsteking, wordt er over het algemeen behandeld met medicijnen.
Bij incontinentie als gevolg van een chronische blaasinfectie wordt blaastraining toegepast. Een verstoord evenwicht tussen blaas en afsluitmechanisme wordt meestal behandeld met anti-cholinerge farmaca
Overflow incontinentie (druppelincontinentie)
Druppelincontinentie is het ongewild druppelsgewijs verlies van urine. De maximaal gevulde blaas kan zich door een storing niet op de normale wijze legen. Er ontstaat dan een 'overloopblaas'.
Een veel voorkomende oorzaak is een obstructie (hindernis) van de urinebuis, bijvoorbeeld ten gevolge van een vergrote prostaat, een niersteen of een tumor. De urine kan door de obstructie niet meer goed worden afgevoerd. De blaas raakt overvol en gaat bij geringe verhoging van de buikdruk overlopen.
Druppelincontinentie kan ook veroorzaakt worden door een aangeboren afwijking (bijvoorbeeld een urineleider die rechtstreeks in de urinebuis uitmondt). Aandoeningen van het zenuwstelsel zoals multiple sclerose of spina bifida kunnen eveneens druppelincontinentie tot gevolg hebben.
Druppelincontinentie gaat vaak samen met een sterke aandrang om te plassen en onwillekeurige samentrekkingen van de blaas (blaascontracties).
De behandeling van druppelincontinentie hangt samen met de oorzaak ervan. Bij druppelincontinentie veroorzaakt door een aangeboren afwijking is operatief ingrijpen meestal de enige juiste behandeling. Ook druppelincontinentie veroorzaakt door bijvoorbeeld een vergrote prostaat of poliepen, wordt door middel van een operatie verholpen.
Functionele incontinentie (reversibele incontinentie)
D Delier
I Infectie
A Atrofische urethritis / vaginitis
P Pharmaca
P Psychologisch (depressie)
E Excessieve diurese
R Restricted mobility
S Stool impaction
Zoals de naam al zegt zijn de door deze oorzaken veroorzaakte incontinentie van voorbijgaande aard
Autonomie:
Respect voor de autonomie van de pati?nt
Pati?nt wordt beschouwd als iemand die zichzelf bepaalt en dus zelf aangeeft welke medisch handelen hij wenst en zinvol acht. Je moet dus als arts rekening houden met wat de pati?nt wil. Maar dit zorgt dus wel voor spanningen tussen de autonomie van de pati?nt en de hyppocratische grondbeginselen van de arts. De invloed op de kwaliteit van leven is belangrijk bij het nemen van een besluit:. Uitgangspunt voor kwaliteit van leven is de subjectieve waardering van de pati?nt. De pati?nt moet dus zelf bepalen of zijn leven de moeite waard is. En als hij daartoe niet in staat is (dementie,coma) moet een naaste, die de wensen van de pati?nt goed kent, hierover beslissen(proxy consent). Bij autonomie zijn drie aspecten van belang
Vrijwilligheid: moet geen sprake van dwang zijn
Authenticiteit: is geen sprake van een besluit volgens de overtuiging van anderen
Doelbewuste overweging: besluit wordt genomen op basis van een redelijke overweging van de alternatieven. Dus uitleg geven over alternatieven met voor en na delen.
Wilsbekwaamheid is een gradueel begrip. Iemand is nooit direct in alle opzichten totaal wilsonbekwaam. Zelfs verstandelijk gehandicapten hebben nog wel inzicht in hun eigen situatie. Maar zwaarder de gevolgen zijn voor de pati?nt hoe sterker moeten de eisen zijn voor de wilsbekwaamheid van de pati?nt. Bij het kiezen bv tussen chemotherapie of een chirurgische ingreep moet de pati?nt wel een weloverwogen keuze kunnen maken. In dit geval gaat het maar om een kleine ingreep waar niet leven of dood van afhangt dus ookal is de vrouw iets verward.
De pati?nt in deze casus kan zich bv.... voelen door het krijgen van een katheter
Uitleggen: Alternatieven/voor-nadelen
Katheter:
Voordelen: Nadelen:
Geen urineverlies meer Vergrote kans op infecties
Gemakkelijk voor de verpleging Kan pijnlijk zijn bij vervanging
Goedkoop Deel van je zelfredzaamheid kwijt
Schoon:geen contact van urine met de huid
Alternatieven:
• Opvangmateriaal:
– matjes
– verbanden
– luiers
– condoomcatheter
• gewoonten veranderen
• blaastraining